Nationale Warnung zur Patientensicherheit: Medizinische Betten, Trolleys, Bettgitter, Betthaltegriffe und seitliche Drehvorrichtungen: Lebensgefahr durch Einklemmen oder Stürze (NatPSA/2023/010/MHRA)

Die MHRA erhält weiterhin Berichte über Todesfälle und schwere Verletzungen durch Einklemmen oder Stürze im Zusammenhang mit medizinischen Betten, Bettgittern, Wagen, bariatrischen Betten, seitlichen Drehvorrichtungen und Haltegriffen für Betten.

Datum der Ausstellung:30. August 2023

Referenznummer:NatPSA/2023/010/MHRA

Diese Warnung richtet sich an alle, die für die Verwendung, den Kauf, die Verschreibung und die Wartung von medizinischen Betten, Wagen, Bettgittern, Haltegriffen für Betten und seitlichen Drehvorrichtungen verantwortlich sind, einschließlich aller Organisationen der Akut- und Gemeinschaftsgesundheit, Pflegeheime, Ausrüstungsanbieter und am Arbeitsplatz Therapeuten und Frühinterventionsteams.

Die MHRA erhält weiterhin Berichte über Todesfälle und schwere Verletzungen durch Einklemmen oder Stürze im Zusammenhang mit medizinischen Betten, Bettgittern (auch als Bettsicherheitsgitter bekannt), Rollwagen, bariatrischen Betten, seitlichen Drehvorrichtungen und Betthaltegriffen (auch als Betthebel bezeichnet). Bettstöcke). Das Einklemmen von Brust oder Hals in Bettgittern wird laut NHS derzeit (Nummer 11; 2018) als „Niemals“-Ereignis gelistet.

Untersuchungen ergaben, dass Todesfälle unter anderem auf eine unzureichende Risikobewertung, Wartungsprobleme und die Nutzung von Betten durch Kinder und Erwachsene mit kleiner Statur zurückzuführen sind, die für die Nutzung durch Erwachsene mit typischen Körpermaßen ausgelegt sind.

Weitere Risikofaktoren (z. B. unsachgemäße Verwendung oder Inkompatibilität) sind in den aktualisierten Leitlinien der MHRA zur Verwaltung und sicheren Verwendung von Bettgittern enthalten und sollten im Rahmen einer angemessenen Risikobewertung berücksichtigt werden. Eine beispielhafte Risikobewertung finden Sie in Anhang 1 des Leitfadens. Die Beurteilung geeigneter Bettgitter sollte routinemäßig in die klinische Beurteilung aller Patienten einbezogen werden.

Es gibt zwei internationale Standards für medizinische Betten, die Anforderungen an akzeptable Lücken enthalten, um das Risiko von Einklemmungen zu verringern. BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 ist die Norm für Erwachsenenbetten, und es gibt eine separate Norm, BS EN 50637:2017, für medizinische Betten und Kinderbetten für Kinder und Erwachsene mit atypischer Anatomie (also körperlich). (Größe unter 146 cm, Gewicht unter 40 kg oder Body-Mass-Index unter 17), da körperlich kleinere Patienten in kleineren Lücken eingeklemmt werden können.

Kinder und Erwachsene mit atypischer Anatomie sollten Betten oder Kinderbetten verwenden, die der Norm BS EN 50637:2017 entsprechen, es sei denn, es gibt einen klinischen Grund für die Verwendung eines nicht konformen Bettes, der dokumentiert werden sollte, einschließlich aller Maßnahmen, die zur Risikominderung ergriffen werden müssen. Ältere Betten, die früher möglicherweise für Kinder gedacht waren, entsprechen möglicherweise nicht den Anforderungen dieser Norm, da sie 2017 eingeführt wurde, und daher besteht bei diesen Betten möglicherweise ein höheres Einklemmrisiko.

Wann: Sobald wie möglich beginnen und bis zum 1. März 2024 abschließen

Vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Dezember 2022 gingen bei der MHRA 18 Berichte über Todesfälle im Zusammenhang mit medizinischen Betten, Bettgittern, Rollwagen, bariatrischen Betten, seitlichen Drehvorrichtungen und Haltegriffen für Betten sowie 54 Berichte über schwere Verletzungen ein. Die meisten davon waren auf Einklemmungen oder Stürze zurückzuführen.

Untersuchungen zu Vorfällen mit Stürzen ergaben häufig, dass die wahrscheinliche Ursache verschlissene oder gebrochene Teile waren, die im Rahmen der regelmäßigen Wartungs- und Instandhaltungsarbeiten hätten ausgetauscht werden müssen, aber entweder nicht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurden.

Es wurde festgestellt, dass Vorfälle mit Einklemmungen unter anderem auf folgende Faktoren zurückzuführen sind:

Aktion 2 . Die Schulung des zuständigen Personals sollte für seine Rolle relevant sein und gegebenenfalls die Risiken und den Betrieb dieser Geräte, die Bereitstellung von Schulungen für Betreuer/Patienten, die Meldung von Problemen, die Wartung und Instandhaltung sowie Risikobewertungen umfassen.

Aktion 3 . Weitere Informationen zu einem Medizinprodukte-Managementsystem (Bestand/Datenbank) finden Sie in den Leitlinien der MHRA zur Verwaltung von Medizinprodukten. Dazu sollten mindestens Hersteller, Marke und Modell, Chargennummer, Standort und Datum der letzten Wartung des Geräts gehören.

Aktion 5 . Organisationen, die regelmäßig Betten für Kinder sowie für Kinder und Erwachsene mit atypischer Anatomie benötigen, sollten planen, nicht konforme Betten so schnell wie möglich zu ersetzen.

Die MHRA hat die Leitlinien zum Management und zur sicheren Verwendung von Bettgittern aktualisiert, um Erkenntnisse aus uns gemeldeten Vorfällen einzubeziehen. Die MHRA traf sich mit relevanten Organisationen und Interessenvertretern, um sicherzustellen, dass die aktualisierten Leitlinien breite Unterstützung finden. Die Updates umfassen:

Wir haben uns mit NHS England und Vertretern der schottischen und walisischen Regierung sowie dem nordirischen Gesundheitsministerium beraten; Royal College of Occupational Therapists; Pflegequalitätskommission (CQC); Redaktion des MDSO-Netzwerks; Hospiz UK; Nationaler Verband für Sicherheit und Gesundheit in Pflegediensten (NASHiCS). Der Gesundheits- und Sicherheitsbeauftragte unterstützte die MHRA in begrenztem Umfang bei der Erstellung dieser Leitlinien.

Nationale Warnung zur Patientensicherheit: Medizinische Betten, Trolleys, Bettgitter, Betthaltegriffe und seitliche Drehvorrichtungen: Lebensgefahr durch Einklemmen oder Stürze (NatPSA/2023/010/MHRA)